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464.降维打击
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用食物、葡萄糖和各类升高血糖的激素来对抗大剂量胰岛素造成的低血糖,看上去没有什么违和感。
  
  但这是内科,还是对体液极度敏感的内分泌科,不是哪儿不行就切哪儿的外科。
  
  体内胰岛素激增、血糖直线下降会带来一系列的连锁反应,低血糖只是浮于表面的现象罢了。就连没上过医学院的路人都知道,胰岛素过量会导致低血糖,而一线急救医生还停留在这个层次就有点尴尬了。
  
  内分泌科里调节药物配比、平衡各项血电解质的数值都是细活,对于平时都只注重抢救的急救医生来说,做不到也情有可原。
  
  就像让个干粗活的大男人去绣花,那肯定行不通,但好歹得知道绣花的工具是针线吧。
  
  “接下去的24h里,这个孩子体内会源源不断地产出大量胰岛素。胰岛素入血会消耗大量血糖,接着......”祁镜翻到了下一页,用激光笔在屏幕上扫了一圈,“便是持续的顽固性低血糖。”
  
  “难道我们给的方法没法对抗低血糖?”
  
  “你们就没想过低血糖会带来其他问题?”
  
  祁镜没有作答,反而又丢了个问题回去,不过见他们都没反应,也就不再强求。既然关注点还在低血糖上,那就先把低血糖弄弄透:“算了,还是先说低血糖吧,咱们一个个来。”
  
  那些院前医生给出的方案无非就是两大办法,提升血糖和压制胰岛素的作用。
  
  压制胰岛素的那些激素都是院前急救的常客,用法用量都在他们脑子里,不用多讲。但提升血糖,这个看似极其简单的操作却暗藏了不少坑。
  
  “补高渗糖不行?”
  
  “那要看怎么补了,临床上补糖的办法非常多。”祁镜看向提问的同僚,又问道,“10%?20%?还是50%?”
  
  “50%太夸张,10%又不太够,我选20%。”
  
  “静注?”
  
  “不行吧,他体内那么多胰岛素,不可能一直靠静注来维持,我选静滴。”
  
  “静滴补高渗糖?你要知道这个病人携带的胰岛素非常多,静滴时间会很长。而一旦时间拉长,就会带来许多问题。”
  
  说完,ppt换到了下一页,伴随着图片出现,台下传来了惊讶和连声的叹息。
  
  屏幕上是一个中年女性的右手,手背贴着好几个封条,而输液的针头却打在了手指上。而这根手指却和其他几根不同,简单来说就是黑了。
  
  如果没有这张图,那些医生恐怕还想不到这一点:“这难道是高渗糖导致的血管渗漏?”
  
  “对。”祁镜看着ppt上的照片,说道,“这是去年秋天一家二级医院收治的低血糖病人,同样也是自杀,不过用的是消渴丸,一次吞了20粒。”
  
  其实这是陆子姗接到的一个官司,图片也是她提供的。
  
  消渴丸里面有格列本脲,也就是优降糖,半衰期足足8小时,想要做拮抗就需要维持相当长一段时间的补糖。
  
  这类补糖用的往往都是高渗糖,但处理起来和往嘴里塞糖完全不同。
  
  由于那儿的医生在处理高渗糖补液时方法不当,把这个病人手背血管打废了三四根,最后竟然挑选了一根手指上的静脉做滴注。
  
  可那儿的医生不知道,外周静脉打高渗液导致渗漏会造成血管内皮脱水坏死,造成静脉萎缩变硬。不仅会诱发感染,严重时还会造成肢体缺血坏死。(2)
  
  图中那根手指就已经到了缺血坏死的地步,没有恢复的可能,最后只能截掉。
  
  乔莉看了材料,判定官司必输无疑,最后医院只能和解,赔了不少钱。
  
  留下的这张图,成了教育那些医生和医学生最好的“纪念品”。既能告诉他们,怎样才能在补糖的时候保住病人的手指,同时还能为他们所在的医院免去一笔赔偿金。
  
  “如果打得是手臂就不至于这样了吧?”
  
  “手臂静脉炎就算出现血栓,也会因为侧枝循环不至于坏死。”
  
  “如果外周血管行不通,就用深静脉穿刺。”
  
  “对,深静脉穿刺就没这种顾虑了,”
  
  “不错,深部的静脉弹性要好不少,也更粗壮,面对高渗液不至于造成那么严重的静脉炎。不过......”祁镜扫了他们一眼,随口问了一句,“不知道在座的各位,有几个人有急救车车厢内做深静脉穿刺的成功经验呢?”
  
  就在刚才,一场看似作秀的病例讨论会变成了问答专场。
  
  而现在,在祁镜的引导下普通的问答又进一步上升到了灵魂拷问的高度。
  
  其实在急救车上别说做深静脉穿刺了,就连普通的静脉穿刺都有很高的失败率。颠簸的车厢,没有专业的麻醉医生,院前医生原本的训练量也不足。
  
  而且病人到了要穿刺深静脉做置管的时候,往往伴随了非常严重的疾病和外伤。这时,急救医生需要做的事儿非常多,深静脉穿刺反而不是第一要务。就算真到了需要穿刺的时候,短短几分钟的车程也完全可以等。
  
  毕竟医院里有专业的麻醉医生,再怎么说,成功率也比他们这种独行侠来得高。
  
  “是我要求太高了,只要有穿刺经验也行,做过的可以举手。”
  
  场内依旧鸦雀无声。
  
  也不知是谁先提了一句,众人把质疑打包又丢回给了祁镜:“你也是院前急救的一份子,难道你就做过?”
  
  祁镜摊摊手,丝毫不避讳:“当然没做过。”
  
  “自己没做过就别苛求别人了吧。”
  
  “是啊,先是把急救路程拉长到20分钟,现在又要求车上做深静脉穿刺。要知道我们只是一个人,又没护士帮忙,一切都要靠自己,哪儿那么全能。”
  
  祁镜点点头,对他们的埋怨表示非常理解:“我很了解咱们的工作环境,所以我不做深静脉穿刺,我依然选择外周静脉。”
  
  “那要是打成静脉炎呢?”
  
  “你们就不能降一降浓度?”
  
  “浓度低了,血糖的抬升跟不上胰岛素的产出吧。”
  
  “你们就不能多打一根静脉,两边一起滴?”
  
  “这......”
  
  “只要葡萄糖总量到位了就行,高浓度并不是唯一的选项。”祁镜用手指点了点自己的脑袋,笑着说道,“有时候要懂得变通,别一根筋。”
  
  理确实是这个理,不过众人似乎并不买账。
  
  可真要找漏洞又说不上来,最后只能选了个不是缺点的缺点来说事儿:“那么多补液下去,病人吃得消吗?”
  
  “......这。”
  
  “真要找问题也不该说这个吧。”
  
  “孩子才15岁而已,只是多补点液罢了,多上几次厕所的事儿,能出什么问题?”
  
  “是啊,能出什么......等等......”
  
  众人越想越不对劲,看着讲台上安静站着的祁镜,忽然想到了一个问题,一个他们一直都忽视的问题。
  
  祁镜见他们反应不错,总算又笑了起来:“想到了?”
  
  “是低血钾吧?”
  
  “血液循环中血糖降低,合成糖原所需要的钾离子需求量就会降低,钾离子便会从细胞外转入细胞内。”一个院前医生很艰涩地回忆起了一些电解质的知识,“持续的低血糖会导致血钾持续走低,最后......”
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