599.不眠夜
【597，598都已改，明天等解禁可以一起看了】
【痤疮3/3】
使用cocs也会增加心肌梗塞风险，此风险与吸烟及其它风险因素（如糖尿病及高血压）强相关。who报告称cocs不会增加任何年龄阶段中健康的、血压正常的、非糖尿病的及不吸烟人群的心肌梗塞风险。cocs也会增加缺血性或出血性卒中风险，吸烟及高血压可致此风险，而高剂量乙炔雌二醇及年龄>35岁亦起作用。虽然是很严重的潜在副作用，但育龄女性中少见这些心血管事件。故相对风险高，但整体绝对风险较低。
使用cocs还可能增加静脉血栓、宫颈癌、部分女性乳腺癌风险，并有担心青少年服用coc导致骨量降低。限于篇幅，在此不详述，请参考指南原文。
除了可改善痤疮病情外，coc有多项其他好处，这包括：调节月经周期、减少痛经及相关贫血、减少卵巢良性肿瘤形成，以及降低结直肠癌、卵巢癌及子宫内膜癌风险。
cocs可改善众多女性的痤疮，既可单用，亦可与其它药物联用。若症状及体征提示为性激素诱导的病情加重（例如经前加重、多毛），这些女性痤疮患者则应使用coc。所有出现高雄激素症状的患者，均应仔细检查以发现潜在病因。然而，无论女性痤疮患者有无高雄激素的临床或实验室检查证据，coc均可能有益。
cocs可作为痤疮整体治疗方案的一部分。需避孕或正经受痛经的痤疮女性，可在治疗早期即选择使用，其他女性可在其它治疗方法效果不佳时加用。cocs可与其它口服制剂联合，如四环素类抗生素及螺内酯。四环素类与cocs联用时，并未降低后者效用。
coc治疗痤疮需要一定的起效时间，随机对照试验一直显示cocs在治疗第3周期末才比安慰剂有显著改善。故要对应用cocs的患者做好教育，告知其在治疗的前几月可能无明显效果。因此，可能在痤疮治疗初期，就适于将cocs与其他药物联合。
螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可减少睾酮产生、竞争性抑制睾酮及双氢睾酮（dht）与皮肤雄激素受体相结合，故具有强大的抗雄激素活性。螺内酯也可能抑制5α-还原酶，并增加类固醇激素结合球蛋白。但fda尚未批准其在痤疮治疗中作为抗雄激素药物使用。两项小型的前瞻性安慰剂对照试验显示，每日用量50-200mg，螺内酯均能显著改善痤疮并减少皮脂分泌。虽然公开发表的数据不多，但基于现有证据、经验及专家意见，本工作组支持有选择地对女性痤疮患者使用螺内酯。
螺内酯的总体耐受性很好，其副作用与剂量相关。常见副作用包括多尿（29%）、月经紊乱（22%）、**触痛（17%）、**增大、乏力、头痛及头晕。螺内酯被列为孕妇c级药物，有动物试验显示孕早期男性胚胎出现了女性化。因此，常推荐很多患者将coc与螺内酯合用，以调节月经紊乱并可避孕。高钾血症是一种潜在严重副作用，所幸的是，肝脏、肾上腺及肾功能正常的健康年轻人群罕有发生。作者结论认为服用螺内酯治疗痤疮的年轻健康女性无须监测血钾，但在年老患者以及使用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、非甾体抗炎药及地高辛的患者，应考虑检查血钾。
氟他胺是一种用于治疗前列腺癌的非甾体性选择性雄激素受体阻断剂，fda未批准其用于治疗痤疮。在小规模前瞻性试验中，痤疮患者每日服用剂量从62.5mg/d到250mg×2次/d均有效。氟他胺250mg×2次/d联合使用含三组分的coc治疗后痤疮改善80%，而对照组螺内酯50mg×2次/d联合coc治疗3月后痤疮仅改善50%。
氟他胺的副作用包括：胃肠不适、**触痛、潮红、头痛、皮肤干燥及**减退。副作用的高发生率可减少患者用药依从性。一项针对131位女性的前瞻性随机试验显示，每日用量125mg的副作用发生率与安慰剂相当。需要重点关注的是，氟他胺的应用与特异体质致死性肝毒性相关，呈剂量及年龄相关。因此需要仔细监测肝功能，并应警惕此严重副反应。不提倡使用氟他胺治疗痤疮，除非益处大于风险。
研究显示，5-15mg/d范围内的低剂量泼尼松单用或与含高剂量雌激素的cocs联用，对治疗痤疮及皮脂过多有效。但糖皮质激素的长期副作用禁止此药作为痤疮的首选。0.5-1mg/kg/d泼尼松用于治疗暴发性痤疮的系统及皮肤表现，并可治疗及预防异维a酸诱发的暴发性痤疮样皮损。向异维a酸或口服抗生素过渡时，建议在数月内进行逐渐减量，以使复发最小化。
口服异维a酸是维a酸的异构体，在美国用于治疗痤疮已逾30年，且被fda批准用于治疗严重的顽固性痤疮。其疗效已被大多数严重痤疮患者所证明——可减少皮脂分泌、痤疮皮损及痤疮瘢痕，同时减少了焦虑及抑郁症状。
异维a酸也被有效地应用于对抗生素治疗抵抗或者停用抗生素后迅速复发的中度痤疮。目前本工作组的共识是：若中度痤疮治疗抵抗或可导致瘢痕形成、导致显著的心理社会性困扰，则适于口服异维a酸。关于异维a酸的推荐情况见表ⅸ，推荐强度见表ⅲ。
当治疗重度寻常痤疮时，首月异维a酸剂量常以0.5mg/kg/d开始，若患者能耐受，则随后增至1.0mg/kg/d。对于极严重的病例，可能需要从更低剂量开始治疗，同时加或不加口服糖皮质激素。在用异维a酸治疗重度痤疮的早期研究中，最常见的有效剂量范围为0.1mg/kg/d到1.0mg/kg/d。在所有剂量下均可见效，随着剂量上升，皮脂分泌减少。虽在多数研究中，0.5mg/kg/d和1.0mg/kg/d剂量的治疗后效果并无显著差异，但1.0mg/kg/d剂量的复发率更低、再次治疗比例更小。
类似地，对于累积治疗剂量>120mg/kg的患者，其复发率低于<120mg/kg的患者。有推测认为这种剂量依赖性治疗效果在累积剂量在150mg/kg后趋于平稳。因此，本工作组赞成重症寻常痤疮患者以0.5mg/kg/d作为异维a酸治疗的起始剂量，若可耐受，1月后增加至全剂量1mg/kg/day，直到累积剂量达120-150mg/kg。亦有研究探讨异维a酸对治疗反应不佳或停药后迅速复发的中度痤疮患者的效果，多项针对此类人群的研究发现低剂量（0.25-0.4mg/kg/d）有效果，且与传统治疗剂量相当；低累积剂量方案也可能有类似效果。此外，低剂量方案可减少药物相关副作用，以此改善耐受性并提高患者满意度。与重症痤疮不同的是，中度痤疮患者的高低剂量异维a酸治疗的复发率是相同的。而间歇给药效果不佳，复发率高，因此不推荐。