556.合作
【刚到家，554已改，明天应该休息，但是星期一所以只能休息半天，争取8000字补上】
【小儿内镜2/3】
临床问题3：儿童做肠道准备时应如何进行质量评估？
推荐意见：建议内镜下采用boston量表联合bubble量表进行儿童肠道准备质量的评估（推荐强度：2；证据质量：c）。儿童进行肠道准备时，建议评估耐受性、依从性和不良反应等指标（推荐强度：2；证据质量：c）。
目前常用的肠道准备评估量表有5种，主要被用于评估肠道准备过程中使用清肠剂后的肠道准备质量，但尚无专门针对儿童或在儿童人群中经过验证的评估量表。
针对成人的研究证据显示，boston量表是当前被广泛验证过和用户友好度最高的量表，其在中国人群中的可靠性和易推广性也得到了验证（不同观察者组内icc=0.987，95%ci：0.949~1.000；同一观察者两次组内icc=0.713，95%ci：0.452~0.849）。
但不同的肠道准备质量评估量表的适用情况也不同，在应用过程中需视临床具体情况进行选择。
另外，bubble量表作为一种针对肠道清洁度的评估标准，被广泛用于评估肠道准备过程中添加祛泡剂后的祛泡效果。因此，建议采用boston量表（表2）与bubble量表（表3）联合的方式从不同角度评估儿童的肠道清洁度。
在肠道准备的过程中，除了肠道准备的清洁度外，临床还关注其他如耐受性、依从性、不良反应等结局指标，目前临床中多通过自定义问卷的形式进行评估。常用的儿童不适感评估量表为flacc（face、legs、activity、cry、consolability）评分和视觉模拟评分法（visualanaloguescale，vas）。
flacc评分是经验证具有良好信度和效度的儿童过程性疼痛程度评估工具，适用于2月龄至7岁儿童的术后疼痛评估，但目前在肠道准备过程的不适感方面尚无研究。vas多用于成人肠道准备满意度评估，但也有证据显示其可用于评估儿童患者对不同剂型清肠剂的可接受度。
临床问题4：对于<2岁的儿童，应选择何种方法进行肠道准备？
推荐意见：对于<2岁的儿童，推荐使用生理盐水灌肠进行肠道准备（推荐强度：1；证据质量：c），此外还可考虑聚乙二醇（polyethyleneglycol，peg）电解质散或乳果糖（推荐强度：2；证据质量：c）。
考虑到儿童在2岁时饮食结构发生了明显改变，因此对<2岁的低龄儿童进行肠道准备时需要更加慎重。目前尚无关于<2岁儿童肠道准备的研究证据。
但2010年以色列小儿胃肠病和营养学会（israelisocietyofpediatricgastroenterologyandnutrition，ispgan）的指南指出，<2岁的儿童应在检查前进行一次微量灌肠或生理盐水灌肠；
2014年asge的指南、2017年esge和espghan的指南，以及2018年的《中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识》也均推荐，对于<2岁的儿童，应在内镜检查前1d采用清流质饮食，并进行生理盐水灌肠（5ml/kg）。结合临床实践，本指南保留此条推荐。
针对儿童结直肠手术前肠道准备的研究结果显示，口服或鼻胃管给予peg电解质散与鼻胃管给予生理盐水相比，两者在肠道准备质量方面无统计学差异，但peg电解质散组的并发症出现率明显较低，且peg电解质散的使用更容易和舒适，接受度更高。
随机对照试验结果显示，与peg电解质散、甘露醇溶液、硫酸镁溶液相比，3岁以下儿童使用乳果糖后的肠道清洁度最高，不良反应发生率与患儿不配合率最低，peg电解质散效果次之。因此，<2岁儿童的肠道准备还可考虑使用peg电解质散或乳果糖。
临床问题5：对于≥2岁的儿童，应选择何种方法进行肠道准备？
推荐意见：对于≥2岁的儿童，推荐使用高剂量分次的peg电解质散进行肠道准备，其具体方案为：分两次进行服用（检查前一天下午6～8点第一次服用，检查当天术前4～6h第二次服用），每次最多不超过50ml/kg，每次服用时间＜1h，总量不超过4l（推荐强度：2；证据质量：b）。对于2～6岁的儿童，若peg电解质散可接受度较低，考虑使用乳果糖或番泻叶加蔗糖（推荐强度：2；证据质量：c）。
peg是目前应用最为广泛且国内外指南一致推荐的肠道清洁剂，具有较好的肠道清洁效果，常见不良反应为消化道症状，主要包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。主要包括peg3350、peg4000和peg电解质散三种类型。
其中peg电解质散又包括peg-els（peg-electrolytesolutions）和sf-peg（sulfate-freepeg）。但对于儿童来说，单次摄入高容量peg会增加肠道准备的难度，其耐受性和接受性均较差，故临床多采用高剂量分次方案（高剂量为每次75~100ml/kg，低剂量为每次40~50ml/kg）。
高剂量分次的peg电解质散可为≥2岁的儿童提供高质量的肠道清洁，且安全性与耐受性较高。研究显示，与未分次相比，分次服用peg电解质散的肠道准备成功率显著增高，肠道清洁效果、患者准备满意度及重复意愿也均明显改善，服药时间缩短。
遵循的peg电解质散用药方案为：镜检前1d服用一半，第一次给药8～12h后服用另一半，但必须在镜检前6h内完全服用，每次50ml/kg（单次最大服用2l）。但通常情况下，患儿在规定时间内服用规定剂量的peg电解质散难度较大，若摄入量不足可考虑经口或经鼻饲管加服进行补救，一般总量不超过4l。
此外，考虑到peg电解质散口味不佳，2~6岁儿童的接受性较低，可使用乳果糖或使用番泻叶加蔗糖进行肠道准备。证据表明，番泻叶加蔗糖在为1～6岁儿童的结肠镜检查提供有效肠道准备的同时，还具有较低的不良反应发生率和较高的可接受性。