735.朝闻道,夕死可矣
【难得硬核一把，预测肝转移瘤生长模式（1/2）】
【明天10-11点】
结直肠癌肝转移(crclm)的组织学生长模式(hgp)是现代肿瘤学中最新研究和令人兴奋的预后因素之一。通过反映肿瘤宿主之间的相互作用，即血管生成、凋亡和免疫反应，它们提供了一个容易获得、廉价和可重现的预后信息。然而，这一特点恰恰是他们的主要缺点，因为这种高度相关的知识只有在手术标本进行病理检查后才能获得。能否准确预测hgp将为crclm患者的多学科治疗提供有价值的临床相关信息。
在这篇文章中，我们将回顾主要的hgp及其作为预后生物标志物的作用。然后，在做出任何多学科治疗决定之前，我们将离题讨论预测主要hgp的潜在临床意义。然后，我们将回顾目前可用的预测hgp的模式，重点放在四种可能的途径上。首先，我们将探讨原发肿瘤的特征。其次，将回顾现代成像的作用。第三，对于先前因crclm行肝切除术后复发的患者，我们将详述最初的hgp如何有助于预测新发肝转移中的hgp。最后，我们将对肿瘤活检、液体活检和分子分析在预测hgp方面的现状进行综述。
尽管从临床和研究的角度来看，hgp无疑是一个令人兴奋的课题，但仍有许多有待探索的地方。两种特殊的进展途径包括hgp在非结直肠癌肝转移中的预后价值和hgp在肝外转移中的预后价值。
最后，由于hgp反映了重要的肿瘤-宿主相互作用，它们本身不应被视为生物标记物，而应被视为一种组织表型。在一个使用分子靶点对癌症进行分子分类的快速进步的时代，我们将简要回顾每个特定hgp背后可能存在的生物学驱动因素。最终，这可能为开发旨在调节肿瘤-宿主相互作用的新疗法提供可能性，从而有利地影响与癌症相关死亡的主要病因的预后。
结直肠癌(crc)是一种高度偶发的肿瘤，2018年欧洲新增病例50万例，是第二大常见癌症。在死亡率方面，结直肠癌占所有癌症相关死亡的9.2%，排在癌症相关死亡的第二位。尽管努力推广健康的生活方式和预防结直肠癌运动，结直肠癌的发病率仍在增加，特别是在年轻患者中，这可能与“西方生活方式”有关。预计到2030年，结直肠癌将增加高达60%，新增病例超过200万例，死亡100万例。
尽管进行了结直肠癌筛查和早期发现，但大多数患者仍发生远处转移，播散性疾病是这些患者的主要死亡原因。大多数大肠癌转移位于肝脏，高达25%的患者出现同步疾病，高达70%的患者发展为异时性肝转移。
对于局限性肝病患者，手术是唯一的治疗选择，5年和10年的效果非常好，总体存活率分别为40%和25%。在经过严格挑选的结直肠癌肝转移(crclm)患者队列中，手术切除crclm后10年的生存率高达97%。尽管如此，并不是所有的病人都适合做手术。
随着更好、更有效的全身化疗的发展，靶向治疗药物的发展，以及外科技术的改进，导致了更多的患者得以治愈。
然而，选择正确的患者的重要性应该更加积极地追求。并不是所有的患者都能从手术干预中获得长期生存的好处，因为crclm的肝脏复发在手术后的头两年非常常见。此外，肝脏手术与围手术期发病率和死亡率有一定的风险，也可能影响生活质量。当有侵入性更小、病理性更低的替代肝切除术时，这一点尤其重要，例如热消融可能与肝切除术的生存结果相竞争。
因此，对crclm进行个性化治疗的需要是最重要的，第四阶段的crc管理应始终由一个多学科团队根据不同医学领域的知识进行。手术切除的决定不仅应基于技术上的可切除性，还应考虑患者的特定生物学特征。这就要求需要准确的预测生物标记物，以帮助进行多学科决策。
长期以来，对疾病范围和侵袭性的评估一直显示出预后价值，并且在治疗决策中仍然具有很高的相关性。肿瘤血清标记物，即癌胚抗原(cea)升高与较差的预后有关。最大肝转移的大小，结节的数量，肝外疾病的证据，即肺和/或腹膜，原发性大肠癌和crclm和同步疾病之间的时间，原发肿瘤的位置(右半结肠和左半结肠)也被认为是预后的特征。随着对ras突变的研究越来越频繁，具有kras突变的患者在crclm切除术后的总体存活率更低。
然而，每个因素的孤立值都是有限的，已经设计了不同的系统来提供风险评估。事实上，预后评分虽然有用，但在患者个体化决策中的作用有限。
尽管所有的兴趣和预后相关，但上述因素仅反映了肿瘤生物学和侵袭性，可能并不真正代表肿瘤与宿主之间的相互作用，这是建立肿瘤与非肿瘤环境之间的串扰所必需的，而非肿瘤环境是个体化药物的标志。
最近几年，在医学文献中出现了一个非常有趣的预后因素-crclm的组织生长模式(hgp)。这一简单且可重现的特性是通过对苏木精伊红染色的玻片进行常规病理检查而建立的，不需要进一步的测试。需要适当的肉眼检查和取样，有时对小于3cm的结节进行完整的病灶取样。
检查后，病理学家应根据最近达成的共识，将hgp分类为促结缔组织增生型--当肿瘤和非肿瘤实质之间有一条富含淋巴细胞和血管的厚间质带；推进型--肿瘤细胞生长并压缩附近的肝细胞板；以及替换型--肿瘤成分以一种不太明确的方式生长，渗透到非肿瘤性肝细胞
hgp在最近几年受到了关注，因为它们不仅仅是一种不同的组织表型。事实上，几项研究已经证明，hgp对总存活率有预测意义。推进型hgp与较差的总体存活率相关，这一特征也在替代生长型中描述，而促结缔组织增生型hgp是总体存活率较好的预测因子。